Registration Form
Isilah field-field kosong yang tersedia dibawah ini :
tanda (*) menunjukan bahwa field tersebut harus / wajib diisi.
| Basic Data Entry | |
|---|---|
| Nama lengkap (tanpa gelar) * Full name |
|
| Tempat lahir * City birth |
|
| Tanggal lahir Birth day |
|
| Jenis kelamin * Sex |
|
| Agama Religion |
|
| Gelar depan Prefix tittle |
|
| Gelar belakang Suffix tittle |
|
| Alamat Tinggal | |
| Alamat * Street Address |
|
| Kota * City / Town |
|
| Kode pos Postal Code |
|
| Telepon Phone Number |
|
| Mobile Phone Mobile Phone |
|
| Keterangan keanggotaan | |
| Nomor anggota IDI IDI number |
|
| Nomor anggota organisasi * Organization number |
contoh format : 01 123 4567 |
| Status keanggotaan * Membership status |
|
| Anggota cabang * Branch member |
|
| Pendidikan | |
| Universitas / Institusi * University |
|
| Spesialisasi 1 (jika ada) First Concentration |
|
| Spesialisasi 2 (jika ada) Second Concentration |
|
| Periode Awal Start Periode |
|
| Periode Akhir End Periode |
|
| Alamat Kantor | |
| Nama Kantor * Work Place |
|
| Alamat Address |
|
| Kota * City / Town |
|
| Status Kepegawaian * Employee Status |
|
| Jabatan Position |
|
| Telepon Kantor Office Phone Number |
|
| Contact Information | |
| Email * |
ex : example@mail.com |
| Ulangi Email * Confirm Email |
|
| Kode Validasi * Validation Code |
Isikan kode diatas dengan benar |
Download Area
